一、病历填写规定
实习生可以填病历，但必须由带教签字！
二、新病历书写基本规范的介绍
《新病历书写基本规范》是2010年第四军医大学出版社出版的图书。
三、病历书写规范中“补充诊断”的位置如何写？
用红笔写在初步诊断的下方.
四、怎样书写中医内科住院病历
中医病历,是进行中医临床、教学、科研和卫生保健等项工作不可缺少的科学资料。历代医家均很重视病历的书写,早在西汉时期就已有“诊籍”记载。继后,又出现了许多名医医案,极大地丰富了祖国医学宝库的内容。但是,由于缺乏统一的病历格式,故使不少先贤的宝贵经验未能完整地继承下来。为此,全国中医内科病历建设学术讨论会于八二年四月在南京召开。会议拟定并通过了《中医内科住院病历书写格式》。笔者拟从两方面谈谈中医内科住院病历的书写要求及内容。 一、中医病历书写的一般要求 (一)真实、确切:书写病历必须根据病J清如实地加以记录,用辞要准确,尽量采用中医术语。 (二)完善、整洁:病历中应填写的项目,均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述,避免寥寥数语、简.单疏漏的写法。要求用厂钢笔或毛笔书写,字迹工整,严禁涂改。 (三)理、法、方、药丝丝入扣:用四诊的理论收集临床资料,用脏腑、八纲、六经等辨证纲领对有关的临床资料加以分析、综合,指出病机之所在,然后辨证立法、造方用药。务必使理、法、方、药一线贯通。 二、中医病历的具体内容及要求 完整的中医病历应包括十项内容。
五、正确的口腔门诊病历的规范书写？
（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 。
（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 。
（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
（9）法定传染病应注明疫情报告情况。
- 相关评论
- 我要评论
-