一、怎样写病历
用笔写，需要特殊培训，跟着大夫学学就会了。
二、什么样的病情记录是规范的？什么样的又是不规范的呢？
病历书写基本规范nbsp;第一章nbsp;基本要求nbsp;第一条nbsp;病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。nbsp;第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。nbsp;第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。nbsp;第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。nbsp;第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。nbsp;第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。nbsp;第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。nbsp;第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。nbsp;第九条nbsp;因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。nbsp;第十条nbsp;对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。nbsp;因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。nbsp;第二章门(急)诊病历书写要求及内容nbsp;第十一条nbsp;门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。nbsp;第十二条nbsp;门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物nbsp;过敏史等项目。nbsp;第十三条nbsp;门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签nbsp;名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。nbsp;第十四条nbsp;门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。nbsp;第十五条nbsp;抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。nbsp;第三章住院病历书写要求及内容nbsp;第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。nbsp;第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；nbsp;2nbsp;病历书写基本规范nbsp;小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。nbsp;第十八条nbsp;入院记录的要求及内容。nbsp;(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。nbsp;(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持
三、病历书写示范的目录
第一章 病案书写
第一节 病案书写的一般要求及注意事项
第二节 住院期间病案书写的内容与要求
第三节 传染科病历
第四节 结核科病历
第五节 呼吸内科病历
第六节 心血管内科病历
第七节 消化内科病历
第八节 肾脏内科病历
第九节 内分泌科病历
第十节 血液病科病历
第十一节 风湿科病历
第十二节 神经内科病历
第十三节 精神科病历
第十四节 老年病科病历
第十五节 肿瘤科病历
第十六节 皮肤科病历
第十七节 儿科病历
第十八节 中医科病历
第十九节 普通外科病历
第二十节 肝胆外科病历
第二十一节 肛肠外科病历
第二十二节 神经外科病历
第二十三节 胸外科病历
第二十四节 心务管外科病历
第二十五节 泌尿外科病历
第二十六节 肾移植病历
第二十七节 烧伤外科病历
第二十八节 整形外科病历
第二十九节 骨科病历
第三十节 微创外科病历
第三十一节 眼科病历
第三十二节 耳鼻咽喉科病历
第三十三节 口腔科病历
第三十四节 产科病历
第三十五节 妇科病历
第三十六节 美容外科病历
第三十七节 心理科病历
第三十八节 高压氧诊治记录
第三十九节 病案首页
第四十节 转院记录及死亡报告
第四十一节 病案排列顺序
第二章 门诊病历书写内容及要求
第一节 门诊病历记录内容及一般要求
第二节 传染科门诊记录
第三节 结核科门诊记录
第四节 呼吸内科门诊记录
第五节 心血管内科门诊记录
第六节 消化内科门诊记录
第七节 肾脏内科门诊记录
第八节 肾移植门诊记录
第九节 内分泌科门诊记录
第十节 血液病科门诊记录
第十一节 风湿科诊记录
第十二节 神经内科门诊记录
第十三节 精神产门诊记录
……
第三章 会诊、检查、治疗申请单及报告单
第四章 重要参考资料
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